本日のカウンセリングシート X Facebook LINE 2023.12.21 ご入力いただいた内容によっては施術をお断りする場合がございますのでご了承ください。 ■ お名前 必須 ■前回ご来店時よりご住所・お名前・電話番号などの変更事項がある 必須 無有 例）電話番号が変わった、結婚のため名前が変わったなど ▼本日の体調などについてお聞かせください ■ 体調 必須 良好不調生理中（よもぎ蒸しはできません）妊娠中（よもぎ蒸しは主治医の許可が必要です）授乳中 ■ 確認事項 必須 発熱していない感染症（コロナ／インフルエンザ／水虫 etc）にかかっていないピアス・アクセサリーを装着していない（施術中は外していただきます）コンタクトをしている１ヶ月以内の予防接種をしていない飲酒をしていない ■ 気になること 必須 特筆すべきものなし疲れストレス落ち込み手足の冷え肩こり腰痛首こり目の疲れ眠りが浅い寝付きが悪い途中で目が醒める目覚めが悪い頭痛・偏頭痛足のむくみ、ほてり集中力が足りない気力、精力が落ちている更年期諸症状 ■ ケガや傷について 必須 ◎現在ケガをしているまたは痛みを感じる箇所がある NOYES ◎触って欲しくない箇所がある NOYES ◎耳、耳内に傷がある NOYES ■ クーポン 無有 ■ 施術後ドリンク（MENUをご覧ください） おまかせその他（下記にご入力ください） ■ 次回ご予約が決まっている方はこちらにご入力ください （本日より30日以内のご予約の場合次回割引適用となります。詳細はお尋ねください。） 日付 Δ
