【初回】お客様カルテ X Facebook LINE 2023.12.212024.01.04 お客様に安全で効果的な施術（サービス）を行うため以下の項目に差し支えない範囲でご記入（チェック）をお願いいたします ■ お名前 必須 ■ ふりがな 必須 ■ 生年月日 必須 1944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983西暦を選択してください19841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ■ ご住所 必須 郵便番号 都道府県 市区町村以降の住所 ■ 電話番号 必須 ※お電話でのご予約は記載の番号からのみ受付とさせていただいております ■ ご職業 ■ LINEお友だち追加 (任意／お友だち追加をされるとLINEからのご予約が可能です) YESNO ■ LINEからのご案内 要不要 ■ ご来店のきっかけ HP検索SNSその他 ■ 既往歴・病歴・服薬中のお薬など 必須 無有 ■ 体質等について 必須 特筆すべきものなし高血圧低血圧便秘下痢慢性頭痛（偏頭痛）PMS生理過多生理過少生理痛閉経化粧品かぶれアレルギー ▼以下は本日の体調などについてお聞かせください ※内容によっては施術をお断りする場合がございますのでご了承ください。 ■ 体調 必須 良好不調生理中（よもぎ蒸しはできません）妊娠中（よもぎ蒸しは主治医の許可が必要です）授乳中 ■ 確認事項 必須 発熱していない感染症（コロナ／インフルエンザ／水虫 etc）にかかっていないピアス・アクセサリーを装着していない（施術中は外していただきます）コンタクトをしている１ヶ月以内の予防接種をしていない飲酒をしていない ■ 気になること 必須 特筆すべきものなし疲れストレス落ち込み手足の冷え肩こり腰痛首こり目の疲れ眠りが浅い寝付きが悪い途中で目が醒める目覚めが悪い頭痛・偏頭痛足のむくみ、ほてり集中力が足りない気力、精力が落ちている更年期諸症状 ■ ケガや傷について 必須 ◎現在ケガをしているまたは痛みを感じる箇所がある NOYES ◎触って欲しくない箇所がある NOYES ◎耳、耳内に傷がある NOYES ■ クーポン 無有 ■ 施術後ドリンク（MENUをご覧ください） おまかせその他（下記にご入力ください） ■ 次回ご予約が決まっている方はこちらにご入力ください （本日より30日以内の場合次回割引適用となります。詳細はお尋ねください。） 日付 ▼承諾書および同意書、個人情報の取り扱いについて 以下をお読みいただき、ご理解・ご同意（チェック）をお願いいたします。 ◆承諾書および同意書 必須 施術中に痛みなどが生じた場合はすぐにお申し出ください。記載いただいた本日の体調等によっては施術をお断りすることがあります。お電話でのご予約やお問い合わせはご提供いただいた番号でのみ受付ているため、番号が変わられた場合は速やかにお知らせください。 ◆個人情報の取り扱いについて 必須 法的な開示請求がある場合を除き第三者へ開示することはございません。緊急時のご連絡やキャンペーンのご案内などで使用いたします。 ■ 上記内容について理解しました 必須 はいいいえ Δ
